并非所有医疗服务都是公共物品(图)

陈斌特约撰稿人

只有一部分预防医学服务是公共物品。医疗作为福利，基本与公共物品不相干，就社会成本而言，政府供应模式不仅不是免费的，而且还很昂贵。

医疗是公共物品（publicGoods）吗？很多人认为，医疗服务应该由政府免费提供给每一个人，因此当然是公共物品。这是犯了望文生义的错误，公共物品不是指政府生产或提供的物品，而是指一类特殊的物品，一般的物品我用了你就不能用，如这个苹果我吃了你就不能吃，但有一类物品我使用既不排斥也不减少你使用，如导航的灯塔、音乐等。

从这个定义看，许多公共卫生服务（预防医学）都是公共物品，如采取确保水源的清洁无污染等措施以防止传染病的流行，就是公共物品，通常也由政府提供。至于具体疾病的医疗（治疗医学）都不是公共物品，例如，使用的检查设备如X光、CT、MRI等和服用的治疗用药物，这些物品在性质上与苹果并无差别，不可以多人共同使用，不具有公共物品的两大基本属性：非排他性和非竞争性。

因此就医疗而言，只有一部分预防医学服务是公共物品，但这并不妨碍风行世界的政府供应医疗模式，欧洲是典型。在欧洲，由政府生产或提供医疗服务。有两种模式，一种是德国式的社会保险模式，另一种是英国式的公费医疗模式。

1883年，德国颁布了世界上第一部《疾病保险法》，建立了法定医疗保险，是强制性的保险，所有符合条件的人员都必须参加，法定投保人包括公司雇员、农民、残障人士、大学生等，最新规定的缴费率为本人工资总额的14%（雇员、雇主各缴纳一半），缴纳给法定医疗保险机构。德国的法定医疗保险机构有200多家，法定投保人可以自由选择，但一旦选定投保机构，看病时不能随便选择医院、医生。月收入超过某一水平的高收入医生、企业主等人可以不参加法定医疗保险。目前德国国民超过90%都参加了法定医疗保险，其余人则参加包括私人医疗保险。

德国医保实行“团结原则”。月收入低于某一水平的雇员和多子女的雇员，可以不缴纳法定医疗保险费，但一样可以享受各种法定的医疗服务，这是相当于政府向富人征税补贴穷人。德国医保是现收现付的，一参保马上可以享受法定医疗服务，但参保的年轻人健康状况好、生病少、对医疗服务需求小，老年人健康状况差、生病多、对医疗服务需求大，这就意味着年轻人（下一代）补贴老年人（上一代），健康者补贴生病者。所以“团结原则”包含着三种补贴，对被补贴者而言，法定医疗保险是福利。

英国医疗保健服务的法律依据是1948年的《国民保健法》，根据该法，所有英国人都可以享受免费医疗，为患者提供假肢、助听器、轮椅和救护车服务都是免费的，不过，牙科手术、视力检查和配眼镜要收费，对医生开的药要付处方费。英国的医疗保健服务还包括学校卫生、家庭卫生、环境卫生、食品安全、药物安全等，这些基本上都可以看做是公共产品，许多人可以同时享受，由政府提供是很合适的。

医疗保健的费用80%-90%来自于政府税收，其余部分来自处方费和其他收费项目的收入以及国民保险费（英国国民缴纳的社会保障税）的调剂。

德国模式和英国模式有一些表面上的差别，前者是社会保险，有专门的医疗保险机构，费用主要来自社保税（公共财政也要补贴一部分），相当于政府强制私人购买医疗服务；后者是公费医疗，由卫生部统一负责，费用主要来自公共财政，相当于政府以公共财政直接提供医疗服务。因此，这两种模式本质上都是政府以所征的税（社保税或一般税收）来提供医疗服务，事实上，政府所提供的医疗服务是由私人生产、政府再向私人购买，还是由政府直接生产，是没有关系的。

这两种模式面临共同的问题：医疗支出膨胀。例如从1960年到2006年，德国法定医保住院医疗费用翻了63.1倍。这是由政府供应模式的内在激励机制决定的，无论市场模式还是政府供应模式，医院和医生均有动机增加医疗费用，但在市场模式下，个人要对自己的钱负责，在政府供应模式下，花费由所有人分担，自己承担的部分微不足道，个人不仅没有动机减少反而有动机增加医疗费用。

是的，医疗作为福利，基本与公共物品不相干，政府供应模式，就社会成本而言，不仅不是免费的，而且还很昂贵。

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